<p>W ostatnich latach immunoterapia z zastosowaniem ipilimumabu i nivolumabu (IPI-NIVO) zyskuje na popularności w leczeniu różnych nowotworów, w tym zaawansowanego czerniaka. Ipilimumab, inhibitor białka cytotoksycznych limfocytów T związanych z białkiem 4 (CTLA-4), zwiększa odpowiedź immunologiczną organizmu na komórki nowotworowe, umożliwiając swobodne wiązanie głównego receptora kostymulacyjnego T-limfocytów, czyli CD28, z ligandami CD80 na komórkach prezentujących antygen. Z kolei nivolumab, przeciwciało monoklonalne, łączy się z białkiem PD-1 (programmed cell death protein 1) na powierzchni T-limfocytów. Normalnie, wiązanie PD-1 z ligandem PD-L1 na komórkach prezentujących antygen zapobiega autoimmunizacji, ale nowotwory wykorzystują ten mechanizm, aby unikać wykrycia przez układ odpornościowy. Nivolumab hamuje to wiązanie, co prowadzi do silniejszej odpowiedzi immunologicznej na nowotwór.</p>
<p>Jednakże, zarówno ipilimumab, jak i nivolumab mogą powodować działania niepożądane o charakterze autoimmunologicznym, takie jak wysypka, zaburzenia funkcji tarczycy, bielactwo, zapalenie płuc, zapalenie wątroby oraz zapalenie jelita grubego. Częstość występowania tych działań niepożądanych wzrasta z 27,3% dla samego ipilimumabu i 16,3% dla samego nivolumabu do 55% w przypadku terapii skojarzonej. Chociaż działania niepożądane tych leków są powszechne, sialadenitis wywołana immunoterapią jest rzadkim zjawiskiem, występującym u jedynie 0,03-0,05% pacjentów stosujących IPI-NIVO.</p>
<p>Olej kokosowy był stosowany w zdrowiu jamy ustnej od wieków, zwłaszcza w praktyce "oil pulling", znanej z tekstów ajurwedyjskich. Niektóre badania sugerują, że może on zmniejszać liczbę bakterii w ślinie, chociaż wyniki są mieszane i często obarczone dużym ryzykiem błędu. Mimo powszechnego stosowania na subkontynencie indyjskim, badania wspierające użycie oleju kokosowego w przypadku suchości jamy ustnej i zapalenia błony śluzowej są ograniczone. Niniejszy raport dotyczy pacjenta z przerzutowym czerniakiem, u którego wystąpiła sialadenitis wywołana przez IPI-NIVO, skomplikowana przez suchość jamy ustnej i zapalenie błony śluzowej, która została skutecznie leczona za pomocą płukanek z oleju kokosowego.</p>
<h2>Opis przypadku pacjenta z sialadenitis</h2>
<p>59-letni mężczyzna z przerzutowym czerniakiem rozpoczął leczenie IPI-NIVO wkrótce po postawieniu diagnozy. Ukończył cztery cykle ipilimumabu (3 mg/kg) w połączeniu z nivolumabem (1 mg/kg) co trzy tygodnie, a następnie 11 cykli nivolumabu samodzielnie (3 mg/kg) co cztery tygodnie. Po dziewiątym cyklu pacjent zgłosił suchość w ustach, podrażnienie, rumień oraz ból błony śluzowej jamy ustnej, a także obrzęk obu gruczołów przyusznych i guzki w pobliżu tych gruczołów. Zgłaszał również ekstremalną wrażliwość na słone potrawy i szczotkowanie zębów, co wymagało dostosowania diety, ale nie odczuwał bólu bez tych czynników wyzwalających.</p>
<p>Objawy te, zgodne z sialadenitis skomplikowaną przez suchość jamy ustnej i zapalenie błony śluzowej, pozostały stabilne po dziesiątym cyklu immunoterapii. Zarówno suchość jamy ustnej, jak i zapalenie błony śluzowej miały nasilenie "stopnia 2" zgodnie z Kryteriami Terminologii Zdarzeń Niepożądanych National Cancer Institute. Ponieważ pacjent nie wykazywał objawów zagrażających życiu, takich jak zapalenie jelita grubego czy zapalenie płuc, nie wprowadzono kortykosteroidów, ani nie dokonano redukcji dawek.</p>
<p>Po jedenastym cyklu pacjent zaczął używać pasty do zębów Biotene®, co częściowo złagodziło jego suchość w ustach i podrażnienie błony śluzowej. Przed dwunastym cyklem, na radę córki, rozpoczął płukanie jamy ustnej olejem kokosowym dwa do trzech razy dziennie, co znacząco złagodziło jego objawy. Leczenie to subiektywnie poprawiło elastyczność, kolor i wilgotność błony śluzowej jamy ustnej, zmniejszyło suchość jamy ustnej oraz poprawiło jakość życia pacjenta. Kontynuował te płukanki podczas pozostałych cykli leczenia, z postępującą poprawą i brakiem nawrotu objawów. Nie wymagał kortykosteroidów ani redukcji dawek w całym procesie leczenia.</p>
<h2>Analiza wyników i ich znaczenie kliniczne</h2>
<p>Chociaż sialadenitis wywołana immunoterapią była głównym podejrzeniem w tym przypadku, istniało obawy, że wyczuwalne węzły chłonne mogą wskazywać na postępującego przerzutowego czerniaka. Aby potwierdzić diagnozę, pacjent przeszedł biopsję cienkoigłową (FNA) prawego węzła chłonnego żuchwy. Patologia ujawniła mieszany skład łagodnych limfocytów, co jest zgodne z limfoepitelialną sialadenitis. Ta diagnoza jest istotna, ponieważ immunoterapia IPI-NIVO jest znana z wywoływania sialadenitis jedynie u 0,03% do 0,05% pacjentów.</p>
<p>Mimo rzadkości, sialadenitis i wynikające z niej objawy suchości jamy ustnej mogą znacząco wpływać na jakość życia, co sprawia, że ważne jest monitorowanie tego działania niepożądanego przez lekarzy. Literatura sugeruje, że pacjenci mogą odzyskać zdrowie dzięki stosowaniu sialagogów systemowych lub miejscowych, takich jak pilokarpina, systemowym kortykosteroidom, takim jak prednizon, lub tymczasowemu wstrzymaniu immunoterapii. Jednak w przypadku tego pacjenta znaczną poprawę uzyskano jedynie dzięki stosowaniu oleju kokosowego.</p>
<p>Pozytywna reakcja pacjenta na olej kokosowy podkreśla istotne rozważenie dla lekarzy: stosowanie terapii niefarmakologicznych jako pierwszej linii leczenia objawów suchości jamy ustnej wywołanych przez ipilimumab i nivolumab może oszczędzić pacjentów przed systemowymi sialagogami lub kortykosteroidami, które mają swoje własne działania niepożądane. Dodatkowo, stosowanie oleju kokosowego może zapobiec opóźnieniom w zakończeniu immunoterapii, co, choć mało prawdopodobne, może powodować znaczny stres dla pacjentów.</p>
<p>Biorąc pod uwagę charakter raportu opartego na przypadkach oraz wynikający z tego brak jakiejkolwiek kontroli, nie jest jasne, czy objawy pacjenta mogłyby poprawić się w czasie bez użycia oleju kokosowego. Ponadto, niektórzy pacjenci mogą nadal wymagać systemowych kortykosteroidów, sialagogów miejscowych lub systemowych oraz/lub opóźnień przed kolejnym cyklem immunoterapii w celu złagodzenia objawów sialadenitis, suchości jamy ustnej i zapalenia błony śluzowej wywołanych immunoterapią. Jednakże, biorąc pod uwagę znaczącą reakcję pacjenta na olej kokosowy, terapia ta i/lub podobne środki nawilżające jamę ustną powinny być rozważane jako przydatne uzupełnienia w zarządzaniu tymi objawami.</p>
Bibliografia
Slaymaker Colin P. and Doolittle Gary C.. A Case Report of a Successful Treatment of Ipilimumab Plus Nivolumab (IPI-NIVO)-Induced Sialadenitis with Coconut Oil. Kansas Journal of Medicine 2024, 17(5), 103-104. DOI: https://doi.org/10.17161/kjm.vol17.22394.
