ctDNA w monitorowaniu terapii przerzutowego czerniaka błony naczyniowej

Czy ctDNA może przewidzieć odpowiedź na terapię w przerzutowym czerniaku oka?

Czerniak błony naczyniowej oka (uveal melanoma, UM) stanowi rzadką postać czerniaka, która w około 50% przypadków prowadzi do rozwoju choroby przerzutowej. Charakterystyczną cechą jest hepatotropizm – ponad połowa pacjentów ma izolowane przerzuty do wątroby. Rokowanie pozostaje złe, z medianą całkowitego przeżycia (OS) około 1 roku od rozpoznania przerzutów. Standardowe inhibitory punktów kontrolnych wykazują ograniczoną skuteczność – terapia ipilimumabem z niwolumabem osiąga odsetek odpowiedzi obiektywnych (ORR) jedynie 10–18%.

Izolowana perfuzja wątroby (IHP) z melfalanem to regionalna metoda terapeutyczna, która umożliwia dostarczenie do wątroby dawki chemioterapii około 10-krotnie wyższej niż stosowana w schematach mieloablacyjnych. W randomizowanym badaniu III fazy SCANDIUM wykazano, że IHP w porównaniu z najlepszą dostępną opieką daje wyższy ORR (40% vs 4%) oraz numerycznie dłuższą medianę OS (21,7 vs 17,6 miesiąca) u nieleczonych wcześniej pacjentów z izolowanymi przerzutami do wątroby.

Badanie SCANDIUM II (faza Ib) połączyło IHP z immunoterapią – ipilimumabem (3 mg/kg) i niwolumabem (1 mg/kg). Osiągnięto ORR na poziomie 43%. Randomizacja pacjentów do grupy otrzymującej jeden cykl immunoterapii przed IHP lub do grupy otrzymującej IHP a następnie cztery cykle immunoterapii wykazała, że strategia pooperacyjna była lepiej tolerowana i wiązała się z wyższym ORR (57% vs 22%) oraz dłuższym czasem wolnym od progresji (PFS, 11,8 vs 6,0 miesiąca).

Dlaczego potrzebujemy lepszych biomarkerów monitorowania terapii?

Złotym standardem oceny odpowiedzi na leczenie pozostaje obrazowanie CT analizowane według kryteriów RECIST. Metoda ta może jednak nie w pełni odzwierciedlać korzyści terapeutycznych, szczególnie w kontekście immunoterapii, gdzie może wystąpić pseudoprogresja. Dlatego opracowano kryteria irRECIST (immune-related RECIST), lepiej uwzględniające nietypowe wzorce odpowiedzi na leczenie.

Krążące DNA nowotworowe (ctDNA) wyłania się jako obiecujący biomarker krwiopochodny do wykrywania minimalnej choroby resztkowej i monitorowania odpowiedzi na terapię. Stężenia ctDNA korelują z obciążeniem nowotworem i progresją choroby. W badaniu III fazy z tebentafuspem – białkiem fuzyjnym przekierowującym limfocyty T przeciwko komórkom czerniaka – odpowiedzi radiologiczne były rzadkie mimo wyraźnych korzyści w zakresie przeżycia, co sugeruje, że konwencjonalne obrazowanie może nie w pełni odzwierciedlać skuteczności terapeutycznej. W tym samym badaniu ctDNA okazało się lepszym markerem prognostycznym.

Cyfrowa PCR (dPCR) umożliwia wysoce czułą detekcję ctDNA za pomocą testów specyficznych dla mutacji. W czerniaku błony naczyniowej najczęstsze są wzajemnie wykluczające się mutacje w genach GNAQ i GNA11, głównie w kodonie 209 (Q209L i Q209P). Te swoiste dla guza mutacje stanowią stabilne cele molekularne odpowiednie do analizy ctDNA. W czerniaku skóry wczesne zmiany stężeń ctDNA wiązały się z odpowiedzią na inhibitory punktów kontrolnych, a kilka badań sugeruje, że szybki spadek lub eliminacja ctDNA w trakcie leczenia może służyć jako wczesny predyktor korzyści terapeutycznych i poprawy wyników przeżycia.

Jak prowadzono badanie SCANDIUM II?

SCANDIUM II to prospektywne, wieloośrodkowe, otwarte badanie fazy Ib prowadzone w Szwecji. Pacjentów randomizowano w stosunku 1:1 do dwóch ramion:

• Ramię pooperacyjne: IHP, a następnie cztery cykle ipilimumabu 3 mg/kg + niwolumabu 1 mg/kg co 3 tygodnie
• Ramię przedoperacyjne/pooperacyjne: jeden cykl ipilimumabu/niwolumabu przed IHP, następnie IHP i trzy kolejne cykle immunoterapii

Po zakończeniu terapii kombinowanej wszyscy pacjenci otrzymywali monoterapię niwolumabem 480 mg co 4 tygodnie przez maksymalnie rok. Wątroba była perfundowana melfalanem w dawce 1 mg/kg masy ciała przez 1 godzinę. Łącznie przeanalizowano 128 próbek ctDNA od 18 pacjentów. Jeden pacjent bez próbki wyjściowej został wykluczony ze wszystkich analiz, a jeden bez możliwej do oceny radiologii nie był oceniany pod kątem obciążenia nowotworem. Ostatecznie 13 pacjentów, którzy otrzymali zarówno IHP, jak i immunoterapię oraz mieli zarówno ocenianą radiologię, jak i próbkę wyjściową, włączono do analizy dynamiki ctDNA i wyników.

Próbki krwi pobierano prospektywnie do probówek cell-free DNA BCT, a osocze wolne od komórek ekstrahowano metodą dwuetapowej wirówki. DNA wolnokrążące izolowano z 2 ml osocza. Próbki analizowano za pomocą dPCR (Oncobit™ PM), celując w mutacje hotspot: GNA11 Q209L (50% pacjentów), GNAQ Q209P (28%) i GNAQ Q209L (22%). Wybór testu dla każdego pacjenta opierał się na sekwencjonowaniu całego genomu guza pacjenta.

Eliminację ctDNA definiowano jako przejście z wykrywalnego do niewykrywalnego poziomu ctDNA. Spadek ctDNA definiowano jako istotną redukcję częstości allelu zmutowanego (MAF) z nieprzekrywającymi się 95% przedziałami ufności. Wzrost ctDNA definiowano jako istotny wzrost MAF lub jako detekcję ctDNA po wcześniej niewykrywalnej próbce.

Co wykazała analiza ctDNA na początku badania?

Na początku badania ctDNA było wykrywalne u 9 z 17 (53%) pacjentów możliwych do oceny – wskaźnik detekcji nieco niższy, ale porównywalny z 61% zgłoszonym w dwóch wcześniejszych badaniach. Wyjściowe stężenia ctDNA były istotnie związane z obciążeniem nowotworem odzwierciedlonym przez sumę średnic zmian docelowych według RECIST oraz z ustalonymi markerami, w tym stadium M w radiologii i poziomami dehydrogenazy mleczanowej (LDH).

Istotnie, wszyscy pacjenci z chorobą M1b lub M1c byli ctDNA-pozytywni, podczas gdy część pacjentów z niższym obciążeniem przerzutami (M1a) miała niewykrywalne ctDNA. To wspiera hipotezę, że detekcja ctDNA odzwierciedla obciążenie nowotworem i może być bardziej prawdopodobna u pacjentów z rozległą aktywnością choroby. Podkreśla to również potrzebę bardziej czułych metod detekcji u pacjentów z niższym obciążeniem guza.

Wcześniejsze badania w przerzutowym UM wykazały, że pacjenci z niższym lub niewykrywalnym wyjściowym ctDNA mają lepsze wyniki przeżycia. Zgodnie z tymi badaniami zaobserwowano numeryczną poprawę OS u pacjentów z niewykrytym ctDNA (mediana OS 23,0 miesiąca vs 11,6 miesiąca), ale efekt nie był istotny statystycznie. Ten trend jest zgodny z wcześniejszymi ustaleniami, ale niewielka wielkość próby tego badania fazy Ib ogranicza możliwość wykazania istotnych zależności.

Jak zmieniało się ctDNA w trakcie leczenia?

Po rozpoczęciu kombinowanej terapii IHP i immunoterapii eliminację ctDNA zaobserwowano u 57% pacjentów, którzy byli ctDNA-pozytywni na początku, a 75% z nich wykazało obiektywną odpowiedź na leczenie. Podobny wzorzec między eliminacją ctDNA a odpowiedzią na leczenie zaobserwowano również w ustalonym punkcie czasowym 3 miesięcy.

Mediana liczby pobranych próbek podłużnych wynosiła 8 (zakres 3–15) na pacjenta, a ostatnią próbkę pobrano w medianie 11,4 miesiąca (zakres 0,7–21,4 miesiąca) po rozpoczęciu leczenia. Sześć z siedmiu (86%) pacjentów, którzy byli ctDNA-pozytywni na początku, wykazało eliminację ctDNA (n = 4, 57%) lub spadek (n = 2, 29%) w pewnym momencie po rozpoczęciu leczenia.

Podłużne monitorowanie ctDNA umożliwiło również wykrycie progresji choroby wcześniej niż obrazowanie u części pacjentów. Łącznie 42% pacjentów z progresją kliniczną wykazało rosnące stężenia ctDNA przed radiograficznymi dowodami progresji choroby. To ilustruje potencjalną użyteczność ctDNA do wcześniejszej identyfikacji niepowodzenia leczenia i terminowej interwencji klinicznej. Jednak wzrosty ctDNA nie zostały zaobserwowane przed progresją kliniczną u pozostałych pacjentów, co sugeruje, że chociaż monitorowanie ctDNA może dostarczyć wczesnego wglądu molekularnego, jego użyteczność kliniczna do wykrywania progresji może być wpływana zarówno przez czynniki biologiczne, jak i praktyczne, takie jak częstotliwość pobierania próbek i czułość testu.

Trzech pacjentów miało chorobę postępującą według kryteriów RECIST 1.1 przy pierwszej ocenie. Leczenie immunoterapią było kontynuowane poza progresją, jak pozwalał protokół badania, aż zaobserwowano potwierdzoną progresję. Ci trzej pacjenci ostatecznie osiągnęli najlepszą odpowiedź całkowitą (BOR) w postaci irCR (n = 1) lub irPR (n = 2) według kryteriów irRECIST. Dynamika ctDNA w czasie początkowej progresji radiologicznej była niezgodna: jeden pacjent wykazał spadek ctDNA, jeden miał przejściowy wzrost, a jeden nie miał dostępnego ctDNA w odpowiednim czasie.

Czy status ctDNA przewiduje rokowanie pacjentów?

U pacjentów, którzy otrzymali IHP, zaobserwowano numeryczną wartość predykcyjną statusu ctDNA na początku badania dla OS, z medianą OS 23 miesiące dla pacjentów z niewykrywalnym ctDNA i 11,6 miesiąca dla pacjentów z wykrywalnym ctDNA, chociaż ta różnica nie była istotna statystycznie. Nie zaobserwowano wpływu na PFS.

Ocena radiologiczna odpowiedzi na leczenie po 3 miesiącach jest powszechna. Postawiono hipotezę, że status ctDNA między 2 a 4 miesiącami po rozpoczęciu leczenia może służyć jako biomarker prognostyczny. Pacjenci, którzy byli ctDNA-negatywni w tym oknie, wykazali nieistotny trend w kierunku poprawy OS (mediana OS: 17,7 miesiąca dla ctDNA-negatywnych vs 10,3 miesiąca dla ctDNA-pozytywnych). Negatywność ctDNA była istotnie związana z poprawą PFS (P = 0,024), z medianą PFS 11,1 miesiąca dla pacjentów ctDNA-negatywnych w porównaniu z 4,4 miesiąca dla tych, którzy byli ctDNA-pozytywni.

Ponadto spośród pacjentów z próbkami pobranymi między 2 a 4 miesiącami po rozpoczęciu leczenia wszyscy odpowiadający na leczenie (CR, n = 2; PR, n = 2) mieli niewykrywalne ctDNA, a pięciu z sześciu (83%) nieodpowiadających (SD, n = 4; PD, n = 2) miało wykrywalne ctDNA w okresie 2–4 miesięcy. Te obserwacje są zgodne z wcześniejszymi badaniami w UM łączącymi eliminację lub redukcję ctDNA podczas leczenia z poprawą przeżycia, w tym kluczowym badaniem z tebentafuspem, gdzie spadek ctDNA przewyższył oceny radiologiczne w przewidywaniu wyników długoterminowych.

„Nasze odkrycia wspierają kliniczną użyteczność ctDNA jako obiecującego biomarkera do monitorowania odpowiedzi terapeutycznej w czasie rzeczywistym w przerzutowym UM” – piszą autorzy badania.

Jakie wyzwania wiążą się z monitorowaniem ctDNA?

Pomimo obiecujących wyników pozostaje kilka wyzwań. Nie wszyscy pacjenci z progresją choroby wykazali poprzedzający wzrost ctDNA, a niektórzy pokazali niezgodną dynamikę ctDNA i obrazowania, taką jak późny wzrost ctDNA bez progresji lub przejściowe skoki ctDNA. Część pacjentów pozostała ctDNA-negatywna we wszystkich punktach czasowych, pomimo radiologicznie wykrywalnej choroby.

Te niespójności mogą odzwierciedlać heterogeniczność biologiczną, zmienność w uwalnianiu ctDNA, bariery anatomiczne dla uwolnienia ctDNA lub techniczne ograniczenia w detekcji ctDNA. Chociaż dPCR jest wysoce czuła, może nie wykryć ctDNA w próbkach z ultra-niskimi poziomami lub w przypadkach obejmujących niecelowane warianty subklonalne, chociaż nie oczekuje się, że to wystąpi, gdy celowane są zachowane mutacje truncal, takie jak GNAQ/GNA11 w UM. Szersze panele mogą poprawić detekcję i ujawnić mechanizmy oporności oraz ewolucję guza poprzez zwiększenie liczby celów molekularnych i wychwycenie dodatkowych wariantów subklonalnych.

Badanie ma również istotne ograniczenia, które wpływają na uogólnienie wyników. Przede wszystkim niewielka wielkość próby (n = 13 pacjentów możliwych do oceny) ogranicza moc statystyczną i wyklucza definitywne wnioski. To dobrze znane wyzwanie w rzadkich nowotworach, takich jak UM, ale mimo to podkreśla potrzebę większych, wieloośrodkowych grup walidacyjnych. Dodatkowo pobieranie próbek podłużnych było przeprowadzane z medianą ośmiu punktów czasowych na pacjenta, ale niektóre próbki brakowało, szczególnie w okresie obserwacji po leczeniu. Zmienność w czasie pobierania próbek dodatkowo komplikowała wyrównanie z danymi obrazowymi.

Co te wyniki oznaczają dla praktyki klinicznej w leczeniu czerniaka oka?

Analiza ctDNA w badaniu SCANDIUM II potwierdza rolę krążącego DNA nowotworowego jako obiecującego biomarkera do monitorowania odpowiedzi terapeutycznej i przewidywania wyników u pacjentów z przerzutowym czerniakiem błony naczyniowej oka. Osiągnięcie statusu ctDNA-negatywnego we wczesnej obserwacji (2–4 miesiące) po interwencji wiąże się z istotnie wydłużonym czasem wolnym od progresji i może wspierać decyzje kliniczne wykraczające poza konwencjonalne obrazowanie. Niewykrywalne ctDNA w tym okresie może służyć jako wczesny surogat trwałej odpowiedzi na leczenie, podczas gdy utrzymujące się wykrywanie lub rosnące ctDNA może sygnalizować potrzebę bliższego nadzoru lub strategii terapii drugiej linii.

Monitorowanie ctDNA umożliwiło wykrycie progresji choroby wcześniej niż obrazowanie u 42% pacjentów, co ilustruje potencjalną użyteczność ctDNA do wcześniejszej identyfikacji niepowodzenia leczenia i terminowej interwencji klinicznej. Mimo to nie wszyscy pacjenci z progresją wykazali poprzedzający wzrost ctDNA, co sugeruje, że użyteczność kliniczna ctDNA do wykrywania progresji może być wpływana zarówno przez czynniki biologiczne, jak i praktyczne, takie jak częstotliwość pobierania próbek i czułość testu, i wymaga dalszej walidacji.

W miarę rozwoju technologii ctDNA ich integracja w zarządzaniu czerniakiem błony naczyniowej oka może umożliwić bardziej spersonalizowane strategie opieki w tej wymagającej chorobie. Przyszłe prospektywne badania są uzasadnione w celu walidacji tych odkryć, zdefiniowania standaryzowanych progów interpretacji i zbadania integracji ctDNA z innymi biomarkerami, takimi jak LDH, cechy obrazowe i sygnatury immunologiczne, dla bardziej kompleksowej oceny odpowiedzi na leczenie.